石家莊市人民政府辦公廳
關于印發(fā)石家莊市進一步深化基本醫(yī)療保險
支付方式改革實施方案的通知
各縣（市、區(qū)）人民政府，高新區(qū)、正定新區(qū)、循環(huán)化工園區(qū)和綜合保稅區(qū)管委會，市政府有關部門：
經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《石家莊市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
石家莊市人民政府辦公廳
2018年11月13日
（此件公開發(fā)布）
石家莊市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案
為貫徹落實《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《河北省人民政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（冀政辦字〔2018〕12號）文件精神，更好地保障參保人員權益，引導醫(yī)療資源合理配置，進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，完善醫(yī)療保險基金結算管理，確保醫(yī)療保險基金安全運行，結合我市實際，制定本方案。
一、總體要求
（一）指導思想
堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆一中、二中、三中全會精神，按照中央、省決策部署，緊緊圍繞深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革目標，正確處理政府和市場的關系，不斷完善我市醫(yī)保支付體系，健全醫(yī)保支付機制和利益調控機制，提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康發(fā)展，切實維護廣大參保人員基本醫(yī)療權益，保障我市醫(yī)保制度更加穩(wěn)定公平可持續(xù)發(fā)展。
（二）基本原則
一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，重點支付“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫(yī)療服務和基本服務設施相關費用，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。
二是建立機制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構間公開平等的談判協(xié)商機制、“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構從規(guī)模擴張向內涵式發(fā)展轉變。
三是因地制宜。從我市實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務能力及醫(yī)聯(lián)體建設、分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務等醫(yī)療服務特點、疾病譜分布等因素，改革創(chuàng)新，制定符合本市實際的醫(yī)保支付方式。
四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，形成政策疊加效應。
（三）主要目標
建立健全基本醫(yī)療保險基金收支預算管理制度，完善總額控制辦法，逐步對服務規(guī)范的二級及以上醫(yī)療機構實行總額付費制度。2018年按病種付費數(shù)達到100種以上;全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，完善按人頭、按床日等多種付費方式，探索按疾病診斷相關分組（DRGs）和按病種分值（點數(shù)法）付費方式。
到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有定點醫(yī)療機構及醫(yī)療服務，建立常態(tài)化的談判協(xié)商機制，普遍實施適應不同疾病、不同醫(yī)療服務特點、不同級別醫(yī)療機構、不同人群的多元復合式醫(yī)保支付方式，住院費用按項目付費占比明顯下降，醫(yī)療服務監(jiān)管實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制。
二、主要任務
（一）實行多元復合式醫(yī)保支付方式。針對不同醫(yī)療服務特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。對住院醫(yī)療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按病種分值（點數(shù)法）、按定額等付費；對長期、慢性病的住院醫(yī)療服務按床日付費；對基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務，可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合，結合門診統(tǒng)籌探索適合門診醫(yī)療服務特點的門診醫(yī)療費用醫(yī)保支付方式。對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費。探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。健全談判協(xié)商機制和基本醫(yī)療保險基金預算管理制度，強化醫(yī)療服務監(jiān)管。
（二）大力推行按病種付費。堅持臨床路徑合理化前提下的按病種收付費改革，注重在病種選擇、收付費標準核定等方面做好政策統(tǒng)一，完善按病種付費醫(yī)保支付激勵約束機制。將日間手術、符合條件的門診治療納入按病種付費范圍。對生育分娩住院（包括順產(chǎn)、器械產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）醫(yī)療費用，可采取按病種方式付費。加強按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準。按照國家、省相關要求，執(zhí)行醫(yī)療服務項目技術規(guī)范，統(tǒng)一醫(yī)療服務項目名稱和內涵，統(tǒng)一疾病分類編碼（ICD-10）、手術與操作編碼系統(tǒng)，執(zhí)行病歷及病案首頁書寫規(guī)范，推行臨床路徑管理，為全面推行按病種付費打下良好基礎。在我市已實施按病種付費的基礎上，2018年按病種付費數(shù)達到100種以上。
（三）探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組（DRGs）付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度、患者個體特征和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開，分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。探索以疾病診斷相關分組技術為支撐進行醫(yī)療機構診療成本與療效測量評價。加強不同醫(yī)療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構提升績效、控制費用。加快提升醫(yī)保精細化管理水平，逐步將疾病診斷相關分組用于實際付費并擴大應用范圍。堅持總額控制、分類管理的原則，采取試點先行、逐步推進的模式，體現(xiàn)公開公平公正、協(xié)商談判的理念，對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構本著自愿申請原則，選取部分具備條件的三級醫(yī)療機構，探索按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點工作。
（四）完善按人頭付費、按床日付費等支付方式。支持分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，基層醫(yī)療機構逐步推行門診統(tǒng)籌按人頭付費。開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構做好健康管理。探索將簽約居民的門診簽約服務費按人頭支付給基層醫(yī)療機構或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉診的，由基層醫(yī)療機構或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉診費用。對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。加強對平均住院天數(shù)、日均費用、治療效果等指標的考核評估。
（五）積極探索開展按病種分值（點數(shù)法）付費。積極探索一定區(qū)域（或一定范圍內）醫(yī)保費用總額控制代替對具體醫(yī)療機構醫(yī)保費用總額控制，實行按病種分值（點數(shù)法）與總額控費相結合的管理方式。科學合理確定醫(yī)療服務分值（點數(shù)），根據(jù)各醫(yī)療機構提供服務的總分值（點數(shù)）及區(qū)域醫(yī)保費用支出總額控制指標，計算分值（點數(shù)）實際價值，核算各醫(yī)療機構應撥付的醫(yī)保費用，促進醫(yī)療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。開展按病種分值（點數(shù)法）付費改革試點，成熟后在全市推廣。
（六）探索符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式。鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。遴選中醫(yī)優(yōu)勢病種，納入按病種付費范圍。探索建立符合中醫(yī)藥規(guī)律和特點的按疾病診斷相關分組（DRGs）付費標準。對于具有中醫(yī)優(yōu)勢的慢性病病種、家庭醫(yī)生簽約中醫(yī)藥服務費用，實行按人頭付費的方式。對需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的中醫(yī)康復治療性項目，采取按床日付費或按人頭付費的方式。
（七）建立健全醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約等醫(yī)療服務方式醫(yī)保支付制度。積極推進醫(yī)聯(lián)體、分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度建設，充分發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，對符合規(guī)定的向上轉診住院患者連續(xù)計算起付線，向下轉診住院患者不再另設基層住院起付線，引導參保人員基層首診，合理轉診。探索遠程醫(yī)療、家庭病床醫(yī)療服務方式，適應服務需求和服務模式轉變，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務費納入醫(yī)保支付范圍。探索城市醫(yī)療集團或縣域醫(yī)共體試點推行醫(yī)保費用“總額管理、結余獎勵、合理超支分擔”支付方式，合理引導雙向轉診；省級醫(yī)聯(lián)體試點縣和有條件的縣（市、區(qū)）要先行先試。完善醫(yī)聯(lián)體內部科學的分工協(xié)作機制和順暢的轉診機制，提高醫(yī)務人員基層出診待遇水平，實現(xiàn)醫(yī)療資源優(yōu)化配置。采取有效措施鼓勵定點零售藥店做好藥品供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構或到醫(yī)療機構外定點零售藥店購藥。
（八）建立健全談判協(xié)商機制。開展中西醫(yī)病種付費標準談判，以既往費用數(shù)據(jù)和醫(yī)保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定付費標準，引導適宜技術使用，降低醫(yī)療費用。建立健全“總額管理，結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫(yī)療機構提高服務效率和質量。探索開展大型設備檢查費用、高值耗材費用、高值藥品費用等談判，減少醫(yī)療費用不合理支出。
（九）強化醫(yī)保對醫(yī)藥服務的監(jiān)管。將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務質量雙控制。建立健全覆蓋醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)院及醫(yī)保支付全過程、全方位的綜合監(jiān)管體系。完善醫(yī)保服務協(xié)議管理和醫(yī)療機構考核辦法，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤。中醫(yī)醫(yī)療機構考核指標包括中醫(yī)藥服務提供比例。加強對醫(yī)療機構管理，嚴禁為控制成本推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。各級經(jīng)辦機構要全面建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)藥服務行為，實現(xiàn)醫(yī)保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉變，從單純監(jiān)管向監(jiān)督、管理、服務相結合轉變。探索將醫(yī)保智能監(jiān)控延伸到醫(yī)務人員的有效方式，建立健全誠信管理體系，實行“黑名單”制度。加強對抗生素、輔助性藥品、營養(yǎng)性藥品等重點藥品使用的監(jiān)管，促進臨床合理用藥。
（十）健全基本醫(yī)療保險基金預算管理制度。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算。加快推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。進一步完善基本醫(yī)保籌資機制，確保基金收支平衡。
完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。總額控制指標適當向基層醫(yī)療機構、兒童醫(yī)療機構等傾斜。建立健全與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調整機制，對超出總額控制指標的醫(yī)療機構增加的合理費用，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償。醫(yī)保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機構預付部分醫(yī)保資金，引導醫(yī)療機構主動控費。
三、配套改革措施
（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策。嚴格規(guī)范基本醫(yī)保責任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合“臨床必需、安全有效、價格合理”原則的基本醫(yī)保支付政策范圍內的藥品、診療項目和基本醫(yī)療服務設施相關費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規(guī)定程序調整待遇政策，科學合理確定藥品和醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付標準。
（二）推進實施醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理。充分發(fā)揮醫(yī)保大數(shù)據(jù)基礎庫管理、規(guī)則管理、監(jiān)控預測、運行分析、疑點核查、決策輔助等功能，系統(tǒng)分析海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，全面評估基本醫(yī)保制度運行情況，建立預報預警機制，有效防范醫(yī)保基金風險；對不同疾病、不同醫(yī)療服務方式、不同醫(yī)療機構、不同人群發(fā)生的醫(yī)療費用進行系統(tǒng)、科學分析，合理確定支付方式和支付標準，提高基金使用效率。
（三）強化醫(yī)療費用增長控制措施。建立區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。建立健全公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機制，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為，使醫(yī)療費用增長幅度穩(wěn)定在合理水平。落實處方點評制度，對公立醫(yī)院藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設備檢查等情況實施跟蹤監(jiān)測。適當放開對基層醫(yī)療機構用藥限制。建立醫(yī)療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。推進同級醫(yī)療機構醫(yī)學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。
四、保障措施
（一）加強組織領導。在石家莊市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組領導下，成立市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革領導小組，負責統(tǒng)籌醫(yī)保支付方式改革任務的落實。市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革領導小組由分管市長任組長，市政府分管副市長和市政府常務副秘書長任副組長。市人力資源和社會保障局、市發(fā)展和改革委員會、市衛(wèi)生和計劃生育委員會、市財政局、市食品藥品監(jiān)督管理局等單位主要負責人為成員。領導小組下設辦公室，辦公室設在市人力資源和社會保障局，辦公室主任由市人力資源和社會保障局主要領導兼任。各有關部門主要負責同志要把落實醫(yī)保支付方式改革工作任務放在突出位置，加強組織協(xié)調，完善工作機制，形成齊抓共管、整體推進的工作格局。
（二）做好協(xié)調配合。市人社部門負責制定醫(yī)保支付政策、支付標準，做好醫(yī)保政策和價格政策的銜接配合，加強對醫(yī)療服務行為和醫(yī)保基金的監(jiān)管，完善對醫(yī)療機構協(xié)議管理辦法。市財政部門負責強化基金預決算管理，做好基金保障。市衛(wèi)計部門負責實施臨床路徑管理，加強基層醫(yī)療機構能力建設，全面落實分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務制度，加強行業(yè)監(jiān)管和醫(yī)療機構內部管理，制定規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長的政策措施，優(yōu)化收支結構。價格主管部門負責制定和調整醫(yī)療服務價格，制定按病種收費標準，強化價格行為監(jiān)管。
（三）加大宣傳引導。要加大政策宣傳解讀力度，及時解答和回應社會關切，合理引導社會輿論、群眾預期和就醫(yī)行為，為深化醫(yī)保支付方式改革營造良好的輿論氛圍和社會環(huán)境。要充分調動各方參與改革的積極性、主動性和創(chuàng)造性，及時總結經(jīng)驗，確保醫(yī)保支付方式改革順利實施。
