關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見
各縣（市）、區人民政府，高新區、循環化工園區和綜合保稅區管委會，市政府有關部門：
開展醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）建設，是整合區域內醫療資源，促進優質醫療資源下沉，提升基層醫療服務能力，完善醫療服務體系的重要舉措，是推動建立合理有序分級診療模式的重要內容。為貫徹落實河北省人民政府辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的實施意見》（冀政辦字〔2017〕85號）精神，推進全市醫聯體建設和發展，經市政府同意，結合我市實際提出如下實施意見。
一、指導思想
全面貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神及全國、省衛生與健康大會精神，認真落實河北省關于推進分級診療制度建設的決策部署，堅持以人民為中心的發展思想，立足實際，全面啟動多種形式的醫聯體建設，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力。按照“雙聚焦、三明確、四提高”的要求，以優化醫療資源配置、落實醫療機構功能定位、提升基層醫療服務能力、理順雙向轉診流程為重點，不斷完善醫聯體組織管理模式、運行機制和激勵機制。逐步建立不同級別、不同類別醫療機構間目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作模式，進一步推進分級診療制度建設，實現發展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變。
二、基本原則
（一）政府主導，穩步推進。堅持政府主導，中西醫并重，以城市和縣域為重點，根據區域醫療資源結構與布局、居民分布情況和群眾健康需求，按照業務相關、優勢互補、雙向選擇、持續發展等要求，兼顧既往合作基礎，以點促面、先易后難、穩步推進。
（二）堅持公益，明確責任。落實政府辦醫主體責任，維護和保障基本醫療衛生事業公益性。明確各種形式醫聯體功能、醫聯體成員單位責權利關系以及有關部門的職責，醫聯體內部建立責任共擔和利益分配機制，理順雙向轉診流程，最大限度方便患者就醫。
（三）創新機制，夯實基礎。聚焦慢性病防治管理和貧困大病患者救治兩項重點任務，創新機制，逐步破除行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面存在的壁壘和障礙，發揮三級醫院引領作用。提高基層首診率，提高二、三級醫院患者下轉率，強化基層醫療衛生機構的居民健康“守門人”能力，增強群眾就醫獲得感。
（四）便民惠民，群眾受益。加強信息化建設，發揮中醫藥優勢，融合健康養生、疾病預防、治療、康復、管理，推動醫聯體建設與慢性病防治管理、貧困大病患者救治、基本公共衛生服務的有效銜接，助力打贏健康脫貧攻堅戰。
三、工作目標
2017年，基本搭建醫聯體制度框架，全面啟動多種形式的醫聯體建設工作。2017年10月底前，各縣（市）、區和市直醫療機構出臺推進醫聯體建設與發展的實施方案。11月底前，市直醫療機構要全部啟動醫聯體建設工作，并發揮示范引領作用。2017年底前，每個縣（市）、區至少建成一個有明顯成效的醫聯體。探索對縱向合作的緊密型醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費等多種方式，引導醫聯體內部初步形成較為科學的分工協作機制和較為順暢的轉診機制。
2018年，進一步完善管理機制，擴大以三級醫院為牽頭單位的醫聯體數量和規模；著力推進以縣鄉一體化為重點的縣域醫療共同體（以下簡稱醫共體）建設。圍繞提高專科重大疾病救治能力，擴大專科（專病）聯盟，以助推縣脫貧攻堅為重點，建立若干遠程醫療協作網；深化京津冀專科聯盟建設。
到2020年，全市各級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構全部參與醫聯體建設，市內多種形式的醫聯體實現全覆蓋，形成較為完善的醫聯體政策體系，為建立分級診療制度奠定堅實基礎。
四、主要任務
（一）逐步形成多種形式的醫聯體組織模式。結合分級診療制度建設實際，按照因地制宜、分類指導的原則，充分考慮地域分布、功能定位、服務能力、工作基礎等因素，充分發揮軍隊、社會各類醫療資源作用，尊重基層首創精神，探索分區域、分層次、分類別組建多種形式的醫聯體，推動優質醫療資源向基層和邊遠貧困地區流動。鼓勵社會辦醫療機構參與醫聯體建設。
1在城市組建“1+X”醫聯體。以城市行政區域為基礎，由市政府主導，按照就近和自愿原則，由一所三級醫院或能力較強的二級醫院作為主體單位，聯合區域內二級及以下醫院（含中醫醫院，下同）、社區衛生服務機構、護理院、專業康復機構，以人才共享、技術支持、檢查互認、處方流動、上下轉診、健康管理等為重點進行合作。既可組建人財物統一管理的緊密型醫聯體，也可組建以技術支持、雙向轉診為重點的松散型醫聯體。
2在城市與農村之間組建“1+X”或“1+1”醫聯體。以三級醫院或能力較強的二級醫院為主體單位，在已建立長期穩定對口支援關系基礎上，通過托管縣級醫院或鄉鎮衛生院等方式組建多種形式醫聯體，主體單位可向縣級醫院或鄉鎮衛生院派駐管理團隊和專家團隊，重點幫扶縣級醫院或鄉鎮衛生院提升醫療服務能力與水平。同時，結合醫聯體建設和脫貧攻堅工作實際，適當調整主體單位的對口支援對象，突出主體單位在醫聯體內部的牽頭引領作用，為受援醫院提供設備、人員支持和技術、管理等精準幫扶。
3在縣域組建縣鄉一體化醫共體。由縣級政府主導，以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎，在保證財政補償政策和政府投入渠道不變的前提下，按照“三統一”（統一調配人力、設備等醫療資源，統一成員單位績效考核辦法，統一管理和參與醫療收入分配）原則，實行縣鄉一體化管理，并與鄉村一體化管理有效銜接，組建緊密型醫聯體。通過發揮縣級醫院的縣域龍頭作用，形成縣、鄉、村三級醫療衛生機構分工協作機制，整體提高縣域醫療資源的配置和使用效率，構建三級聯動的縣域醫療服務體系。
4組建專科（專病）聯盟。以一所市級專科醫院或市級醫院的特色專科（專病）為主導，聯合其他專科醫院或醫療機構的相應專科，組建專科（專病）聯盟。充分發揮重點專科（學科）的帶動作用以及臨床醫學研究中心及其協同網絡作用，以專科（專病）協作為紐帶，補位發展，提高專科重大疾病的救治能力，探索建立專科疾病分級診療模式。有條件的專科醫院或特色專科，可聯合京津專科醫院或特色專科，在現有合作基礎上，組建京津冀專科（專病）聯盟。
5組建遠程醫療協作網。由三級或二級醫院牽頭，應用“互聯網+”技術，為基層、邊遠和欠發達地區醫療機構提供遠程醫療、教學、培訓、轉診等服務，最大限度提高優質醫療資源的可及性和利用效率。
市級公立醫院除參加屬地醫聯體建設外，可跨區域與若干醫聯體建立合作關系，組建高層次、優勢互補的醫聯體，開展創新性協同研究、技術普及推廣和人才培養，輻射帶動區域醫療服務能力提升。縣域醫共體要選擇省內外三甲醫院，建立長期穩定的合作關系，開展疑難危重疾病患者轉診、重點專科建設、人才培養和遠程醫療合作。鼓勵有條件的二級以上中醫醫療機構，牽頭組建以中醫藥服務為主的中醫醫聯體。
（二）建立醫聯體組織架構，明確醫聯體主體單位和成員單位功能定位。在醫院層面探索成立醫聯體理事會，制定章程，明確責任、權利和義務，完善醫療質量管理、雙向轉診、績效考核、收入結算與分配等制度。主體單位負責醫聯體日常運行管理，對成員單位進行管理指導、技術幫扶、質量控制和人員培訓，做好成員單位疑難危重疾病患者的會診和上轉救治。成員單位承擔常見病、多發病的診療和慢性病管理工作，做好醫聯體內上級醫療機構穩定期和康復期患者的下轉治療。二、三級醫院逐步減少常見病、多發病、病情穩定的慢性病患者收治比例。基層醫療衛生機構和專業康復機構、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。鼓勵村衛生室根據就醫需求，加強公共衛生和健康管理服務，做好疾病預防控制工作。
（三）推進家庭醫生簽約服務。加強全科醫生培養，以高血壓、糖尿病等慢性病為重點，在醫聯體內加快推進家庭醫生簽約服務，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等重點人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。2017年底前，要將所有建檔立卡貧困人口納入簽約服務范圍。規范簽約服務收費，需醫保基金支付的簽約醫生或簽約醫生團隊所在醫療機構符合條件的應納入醫療保險定點協議管理。探索對部分慢性病簽約患者提供不超過2個月用藥量的長處方服務，有條件的地方可以根據雙向轉診患者就醫需求，通過延伸處方、集中配送等形式加強基層和上級醫院用藥銜接，方便患者就近就醫取藥。
（四）建立醫聯體內分級診療機制。醫聯體要根據疾病分級診療的標準和規范，結合自身實際，研究制定醫聯體內部雙向轉診標準，建立轉診轉院備案制度，重點暢通向下轉診通道。基層醫療衛生機構要落實首診負責制，不得推諉病人，對符合上轉條件的患者按規定程序引導、協助轉診到上級醫院。對符合下轉條件的患者，二、三級醫院要在取得患者同意后引導其轉到下級醫療機構繼續治療和康復；上級醫院要安排相應專家定期到下級醫療機構查房，指導完善治療方案，保障醫療質量和安全。同時，加強與養老服務機構合作，為患者提供一體化服務。醫聯體各成員單位要定期公布醫療服務信息，有序引導患者到基層首診。
（五）建立醫聯體內分工協作和管理機制。充分發揮三級醫院的牽頭引領作用，統籌醫療、信息、設備、藥品、專科技術等資源，針對成員單位需求，通過專科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房、科研和項目協作、在崗人員雙向交流等形式，推廣臨床路徑、診療指南以及新技術、新項目，普及中西醫基層適宜技術和慢性病防治技術。在統一質控標準、確保醫療安全的前提下，推進醫聯體內檢驗檢查結果互認。鼓勵醫聯體內建立醫學影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心、后勤服務中心等優質資源共享平臺，滿足醫聯體內各成員單位需求。探索實行縣域醫共體成員單位財務統一管理、統一核算。其他形式醫聯體主體單位，應加強對成員單位的資金、設備和人力投入，其形成的收益按約定比例分成。醫聯體內應建立財務監管制度，主動接受審計和財政部門的監督。各醫聯體主體單位要成立轉診轉院會診專家組，對醫聯體內上轉、下轉和醫聯體外轉患者進行把關，并加強同醫療保險經辦機構的溝通，促進醫聯體間合作共贏。醫聯體理事會應建立運行考核機制，確保醫聯體規范運行。
五、保障措施
（一）改革醫保支付方式。在醫保基金總額控制的基礎上，推進按病種、按人頭、按服務單元、按疾病診斷相關組付費等復合型支付方式改革。啟動醫聯體內部支付方式改革試點，開展日間手術試點、接續性醫療、護理服務等，探索醫療保險經辦機構與醫療衛生機構的協商談判機制；探索緊密型醫聯體或縣域醫共體試點推行醫保費用“總額管理、結余獎勵、超支分擔”機制，統籌考慮醫療服務費用水平和醫保基金支付能力，合理確定結算總額，打包給緊密型醫聯體或縣域醫共體。年度清算時如有結余，可拿出一定比例獎勵給緊密型醫聯體或縣域醫共體，原則用于醫聯體內部基層醫療機構的業務發展、自主分配和提高醫務人員待遇等。具體管理細則由衛生計生部門、人力資源社會保障部門制定。對不能實現人財物統一管理的緊密醫聯體，探索通過支付方式改革等，推動醫聯體內部形成責任、管理和利益等關系相對緊密的共同體。
建立完善考核辦法和內部激勵約束機制，促進醫療機構規范診療行為，控制醫療成本。將符合規定的中醫藥適宜診療技術納入城鎮職工、城鄉居民醫療保險支付范圍。認真執行門診統籌政策和一般診療費政策，合理拉開不同等級醫療機構就診報銷比例，報銷政策向基層和中醫醫院就診患者傾斜，中醫醫院的醫保報銷起付線比當地同級綜合醫院適當下浮。醫療聯合體內向上轉診的患者實行累計起付線政策，按照規定比例報銷，向下轉診的住院患者不再另設基層住院起付線。對符合規定的通過家庭醫生轉診的住院患者，免除轉診轉院醫保備案手續。
（二）完善財政投入政策。各縣（市）、區要落實政府辦醫主體責任和公立醫院投入政策，建立財政補助資金與績效評價結果掛鉤機制，將財政補助經費與醫聯體內各醫療機構完成的工作數量、質量和群眾滿意度掛鉤。醫聯體內各醫療機構的產權歸屬保持不變，繼續按照原渠道撥付財政補助經費。各級財政部門要加大醫聯體建設支持力度，配合有關部門重點支持緊密型醫聯體或醫共體發展。
（三）完善人事制度。創新人事管理制度，完善與醫聯體相適應的人事招聘、考核獎懲、職稱晉升等辦法，實行科學評價，拓展醫務人員職業發展空間。在縣域醫共體建立人才柔性流動機制，探索由縣級公立醫院對鄉鎮衛生院專業技術人員統一管理、調配和考核。探索實行村衛生室“村辦院管”或“院辦院管”運行模式，鼓勵鄉鎮衛生院領辦村衛生室，逐步將村衛生室轉變為鄉鎮衛生院的延伸服務場所。在縣域醫共體試點推行縣域內統籌使用鄉鎮衛生院人員編制，由縣級人力資源社會保障部門會同衛生計生部門，按規定程序招聘專業技術人員，充實到鄉鎮衛生院工作。進一步鼓勵縣級醫院人員輪流到基層服務，對于到鄉鎮衛生院工作一年以上的專業技術人員，在職稱晉升和聘用方面給予政策傾斜。鼓勵醫聯體主體單位和成員單位醫務人員退休后到成員單位繼續服務。
（四）完善薪酬制度。按照國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，醫聯體在保障單位正常運轉和事業可持續發展的前提下，按照規定程序自主申報績效工資總量，在核定的績效工資總量內進行自主分配，健全與崗位職責、工作業績、實際貢獻緊密聯系的分配激勵機制。完善績效考核分配辦法，實行全員績效考核，把考核結果作為績效工資發放的主要依據。醫務人員到醫聯體內下級醫療機構工作，計入職稱晉升前服務基層的工作時間。在醫聯體（包括跨區域醫聯體）內，醫務人員在簽訂幫扶或者托管協議的醫療機構內執業，不需辦理執業地點變更和執業機構備案手續。
（五）完善醫療機構用藥政策。醫保藥品報銷目錄中適當增加慢性病、多發病及相關專科藥物的配備種類；遴選效果好、價格優、應用廣的醫療機構中藥制劑納入醫保支付范圍。制定基層醫療機構慢性病用藥管理的相關規定，進一步放寬用藥種類和藥量限制，滿足慢性病患者在基層醫療機構的用藥需求。加強對各級醫療機構合理用藥監管，嚴格控制醫療費用的不合理增長。
（六）完善衛生信息化平臺建設。加強規劃設計，統籌建設市、縣兩級全民健康信息平臺建設，逐步實現平臺間互聯互通；積極探索“互聯網+醫療”服務，利用互聯網技術，加強分級診療信息平臺和遠程醫療平臺建設，充分整合區域的醫療資源，實現電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和信息共享，優化轉診流程，簡化轉診手續，實現與醫聯體成員單位之間的在線快速轉診。建立完善遠程醫療收費和支付政策，促進遠程醫療服務可持續發展。
六、組織實施
（一）制定方案，統籌推進。各縣（市）、區政府要加強組織領導，參照本實施意見，于2017年10月底前制定適合本轄區實際的醫聯體建設的工作方案，明確醫聯體建設目標、工作措施和保障機制。各有關部門要完善配套措施，建立協調推進機制，統籌推進醫聯體建設與發展。
（二）落實職責，創新體制機制。衛生計生部門要建立醫聯體建設報備和監管制度，明確醫聯體組織管理和分工協作制度，牽頭制定相關技術文件。人社、機構編制部門要推動縣域醫共體縣聘鄉用制度改革。發展改革部門要完善醫藥價格政策。科技部門要會同衛生計生部門支持臨床醫學研究和科技成果轉化。財政部門要按規定落實財政補助政策。人力資源社會保障部門要加強醫保基金監管，開展醫聯體內部支付方式改革試點，推進醫保支付方式和人事制度改革，完善績效工資分配機制。有關部門要加強聯動互動，發揮政策疊加效應，保證各項措施落實。
（三）建立評價考核機制，確保工作質量。市衛生計生委要會同有關部門，建立醫聯體效果評估和績效考核機制，將上級醫院醫療資源下沉情況、與基層醫療衛生機構協作情況以及基層診療量占比、雙向轉診比例、居民健康改善等指標納入考核體系，考核結果與人事任免、評先評優、醫院評審、重點專科建設等掛鉤。各縣（市）、區衛生計生部門要會同有關部門，通過調研、專項督查、定期評估等方式，及時掌握工作進度，指導各醫療機構有序推進醫聯體建設，保障醫療質量安全。
（四）加強培訓宣傳，引導科學就醫。各縣（市）、區要加強醫聯體和分級診療政策培訓，統一思想，形成共識。要切實加強輿論宣傳，提高社會對醫聯體的認可度和支持度，引導群眾轉變就醫觀念和習慣，進一步強化“首診在基層、大病去醫院、康復回社區”的科學就醫理念，逐步形成合理的分級診療格局。
石家莊市人民政府辦公廳
2017年8月18日
